Beihilfe private Krankenversicherung

    Was wird als „Beihilfe“ in der privaten Krankenversicherung bezeichnet?

    Die Beihilfe ist eine vom Staat eingerichtete finanzielle Unterstützung, die auf dem so genannten „Alimentationsprinzip“ fußt und die in Krankheits-, Geburts-, Todes-, und Pflegefällen greift. Unter anderem gehören folgende Gruppen zum beihilfeberechtigten Personenkreis:

    • Beamte
    • Richter
    • Richter im Ruhestand sowie Ruhestandsbeamte
    • Alle Personen, die in einem öffentlich-rechtlichen Ausbildungsverhältnis stehen, wie zum Beispiel Praktikanten in der Verwaltung
    • Witwer, Witwen, Kinder und Ehepartner des genannten Personenkreises

    Für Grenzschutz-, Polizeibeamte und Soldaten gelten die besonderen Bestimmungen der „freien Heilfürsorge“, die jedoch an die Regelungen des Beihilferechtes angelehnt sind.

    Was bedeutet das „Alimentationsprinzip“ im Rahmen der Beihilfe?

    Das Prinzip zählt zu den „hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums“, gemäß Art. 33 Abs. 5 des Grundgesetzes (GG), in dem „das Recht des öffentlichen Dienstes unter Berücksichtigung der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums zu regeln und fortzuentwickeln“ ist. Damit ist die Verpflichtung des Dienstherren gemeint, der Berufsgruppe der Beamten sowohl während ihres aktiven Dienstes, bei Dienstunfähigkeit und Krankheit, als auch nach dem altersbedingten Ausscheiden aus dem aktiven Dienst einen adäquaten Lebensunterhalt zu zahlen. Dieses Prinzip leitet sich aus dem Treueverhältnis des Beamten gegenüber dem Staat ab und soll ihm eine geeignete Amtsführung ohne wirtschaftliche Probleme ermöglichen. Der Unterhalt ist dabei auf die Tätigkeit der verbamteten Person und seine Familienangehörigen abgestellt und muss angemessen sein. Das berufliche Wirken des Beamten begründet auch kein Arbeitsvertrag, sondern ist ein Verwaltungsakt in Form der Ernennung gemäß § 10 des Bundesbeamtengesetzes (BBG), der durch die Aushändigung der Ernennungsurkunde nach § 12 Abs.2 BBG sowie durch die Leistung eines Diensteides nach § 64 BBG manifestiert wird.
    Was die „Angemessenheit“ der Bezüge betrifft, so hat der Staat einen großen Spielraum bezüglich ihrer Beurteilung ermöglicht. Weiterhin hat das Bundesverfassungsgericht geurteilt, dass das Alimentationsprinzip den aktuellen Zeitverhältnissen angepasst werden muss. Bei der Zuweisung der Bezüge wird berücksichtigt, dass verbeamtete Personen wegen ihrer Unkündbarkeit, des späteren Pensionsanspruchs sowie des Rechtes auf Beihilfe keine eigenen Beiträge zur Sozialversicherung leisten.

    Wie ist das Beihilferecht generell geregelt?

    Sowohl der Bund als auch die Länder haben für ihre Beamten eine „Beihilfeverordnung“ erlassen. Die Bundesregelung wird von einigen Ländern, wie zum Beispiel Sachsen-Anhalt, übernommen, ein Land, das seit 1. Januar 2014 allerdings eine Kostendämpfungspauschale eingeführt hat. Die Dienstherren der meisten Bundesländer jedoch haben eigene Beihilfevorschriften für ihre verbeamtet Tätigen eingeführt, die sich oft in wichtigen Details erheblich unterscheiden. Die Beihilfe wird auf Antrag des jeweiligen Dienstherrn pauschal oder prozentual nach Vorlage der Rechnungen für Ausgaben gewährt, die gesundheitliche Angelegenheiten betreffen. Die Rechnungen sind dabei vom Beihilfeberechtigten in Vorleistung zu begleichen. Es werden 50 Prozent bis 80 Prozent der Aufwendungen, je nach Bundes- beziehungsweise Landesrecht, erstattet, wobei sich diese Rückzahlung nach der jeweiligen Familiensituation richtet. Dabei werden meist, nach Abzug der Selbstbehalte, nur so genannte „beihilfefähigen“ Aufwendungen berücksichtigt.

    Auch wann Beihilfeberechtigte einen Leistungsanspruch für ihren Ehepartner innerhalb der Beihilfe haben, divergiert von Bundesland zu Bundesland. Einige orientieren sich an den Beihilfevorschriften des Bundes und erlauben eine Höchstgrenze für Ehe-und Lebenspartner von 17.000 Euro, andere, wie beispielsweise Hessen, legen den steuerlichen Grundfreibetrag von 8.472 Euro als Einkommensgrenze fest. Bei einem höheren Einkommen müssen sich die Ehepartner selber krankenversichern und haben häufig keinen Beihilfeanspruch.

    Welche Voraussetzungen gelten für beihilfefähige Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung?

    Unter welchen Umständen die Aufwendungen gezahlt werden, ist in der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) geregelt. So bekommt nur derjenige Personenkreis Aufwendungen erstattet, der zum Zeitpunkt ihres Entstehens beihilfeberechtigt war. Folgende Voraussetzungen erfüllen die Beihilfefähigkeit:

    • Die Aufwendungen müssen dem Grunde nach notwendig und bezüglich der Höhe angemessen sein
    • Die Beihilfefähigkeit der Aufwendung darf vom Gesetzgeber nicht ausdrücklich ausgeschlossen worden sein
    • Über die Angemessenheit und Notwendigkeit entscheidet die Beihilfestelle

    Welche Voraussetzungen gelten für die Notwendigkeit hinsichtlich der Beihilfe in der privaten Krankenversicherung?

    Die Ausgaben müssen dem Grunde nach notwendig sein, denn nur dann sind sie beihilfefähig. Als „notwendig“ im Sinne der BBhV gelten meist ärztlich verordnete Medikamente und medizinische Behandlungen. Dabei ist es übrigens nicht maßgeblich, ob die behandelte Person eine Notwendigkeit empfindet oder eine Behandlungsform ausdrücklich gewünscht hat, da die BBhV davon ausgeht, dass ausgebildete Experten, wie Ärzte und Psychotherapeuten wissen, welche Schritte objektiv notwendig sind, um Krankheiten zu heilen. Nach der ständigen Rechtsprechung ist eine Überprüfung der ärztlichen Verordnung lediglich in begründeten Zweifelsfällen zulässig. So gelten anerkannte Maßnahmen der so genannten „Schulmedizin“ immer als notwendig. Dies gilt auch für neue Behandlungsmethoden, die sich noch nicht generell durchgesetzt haben, aber von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) schon als medizinisch notwendig anerkannt werden. Es gibt eine Vielzahl von nicht durchgängig anerkannten Therapien oder Medikamenten. Obgleich bei vielen Anwendungen die Wirksamkeit teils schon seit langer Zeit bezeugt wird, kann es dennoch bei der Erstattung Probleme geben, denn solange sie nicht von der GKV oder der Schulmedizin anerkannt sind, bestehen Zweifel hinsichtlich ihrer Notwendigkeit. Um etwaigen Auseinandersetzungen vorzubeugen, ist in der Bundesbeihilfeverordnung eine Liste von Behandlungsmethoden aufgeführt, die zum Teil oder völlig von der Beihilfe ausgeschlossen sind. Im Besonderen sind dies:

    • Maßnahmen, die rein kosmetische Zwecke verfolgen
    • Aktionen, die lediglich dem Wohlbefinden dienen, wie beispielsweise Wellness-Anwendungen
    • Initiativen, die auf Glaubenssätzen aus dem Gebiet der „Esoterik“ aufbauen
    • Schritte, die laut gutachterlicher Expertise völlig unwirksam sind

    Welche Voraussetzungen sind für die Höchstbeiträge innerhalb der Beihilfe in der privaten Krankenversicherung maßgeblich?

    Beihilfefähig sind die Aufwendungen lediglich dann, wenn sie in der Höhe angemessen sind. Als „angemessen“ werden grundsätzlich alle Aufwendungen angesehen, die einen bestimmten Gebührenrahmen nicht übersteigen. Dazu zählen:

    • Höchstbeiträge, die in der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführt sind, wie zum Beispiel der Höchstsatz pro Ohr von 1.500 Euro. Wenn dieser Betrag nicht überschritten wird, geht die Beihilfestelle davon aus, dass die Aufwendungen angemessen sind.
    • Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sowie der Zahnärzte (GOZ) und die Gebühren der Psychotherapeuten für Erwachsene, Jugendliche und Kinder. Ebenso dient das Gebührenverzeichnis der Heilpraktiker als Richtlinie.

    Leistungen in der privaten Krankenversicherung im Rahmen der GOÄ

    Viele Kosten, für die Beihilfe beantragt wird, fußen auf ärztlichen Leistungen, die über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden. Gemäß dieser Gebührenordnung darf der Arzt einzig die Leistungen berechnen, die nach den Regeln ärztlichen Sachverständnisses für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind. Die Höhe der Gebühren richtet sich nach dem Zeitaufwand und dem Schwierigkeitsgrad der Behandlung. Sie werden mit Hilfe eines Punktwertes berechnet und mit der Punktzahl jeder einzelnen Leistung multipliziert. Je nach Sachverhalt kann das Ergebnis das Einfache aber auch das 3,5 fache des Gebührensatzes sein. Generell darf die Gebühr lediglich zwischen dem Einfachen und 2,3 fachen des Gebührensatzes berechnet werden, wobei eine höhere Veranschlagung nur bei speziellen Besonderheiten gerechtfertigt werden kann. Damit die Kosten für ärztliche Leistungen von der Beihilfestelle übernommen werden, müssen die Rechnungen einer bestimmten Form genügen und folgende Einzelheiten enthalten:

    • Das Datum der Leistungserbringung
    • Die Diagnose
    • Die Gebührennummer gemäß GOÄ
    • Die Aufführung jeder einzelnen Leistung
    • Den Betrag sowie den Steigerungssatz
    • Weitere Angaben können- bezogen auf den Sachverhalt- erforderlich sein

    Sind Wahlleistungen in der privaten Krankenversicherung beihilfefähig?

    Auch für Beamte ist die Nutzung von Wahlleistungen im Falle eines Krankenhausaufenthaltes wichtig. So gehört für einen Großteil der Personengruppe die Wahl des Ein-oder Zweibettzimmers sowie die Chefarztbehandlung zu den Regelleistungen, da diese beihilfefähig sind. Aber auch in diesem Bereich der privaten Krankenversicherung gelten unterschiedliche Vorgehensweisen. So wird zum Beispiel Landesbeamten in Rheinland-Pfalz ein monatlicher Betrag ihrer Bezüge abgezogen, während andere Bundesländer die Beihilfe der Wahlleistungen gänzlich ausgeschlossen haben. Auch existieren innerhalb der Bundesländer gravierende Unterschiede bei Pauschlabeihilfen für Säuglingsausstattungen. Während in Bayern für diesen Zweck überhaupt kein Cent bereit gehalten wird, bekommen die Eltern in Nordrhein-Westfalen 170 Euro und in Baden-Württemberg sogar 250 Euro für die Ausstattung ihres neugeborenen Kindes. Ebenso differieren die jeweiligen Beihilfesätze innerhalb der Bundesländer für Aufwendungen in der Pflege.

    Was ist die Kostendämpfungspauschale (KDP) in der Beihilfe?

    Diese Pauschale ist ein Anteil, der von beihilfeberechtigten Personen zu tragen ist, wobei es sich um eine nach Besoldungsgruppen gestaffelte Selbstbeteiligung in Höhe eines feststehenden Betrages handelt. Die KDP wird dabei pro Jahr von der Beihilfestelle einbehalten. Dies geschieht, indem sie diese Summe von der auszuzahlenden Beihilfe abzieht und einbehält. Sobald die Beihilfestelle die KDP in voller Höhe einbehalten hat, wird die Beihilfe für das weitere Jahr wieder ungekürzt ausbezahlt.

    Welche Funktion haben Beihilfeergänzungstarife in der privaten Krankenversicherung im Rahmen der Beihilfe?

    Die tatsächlichen Behandlungskosten dürfen zusammen mit den Versicherungsleistungen nicht den Behandlungsaufwand übersteigen. Von dieser Regelung sind beispielsweise die Krankentagegeldversicherung und die Krankenhaustagegeldversicherung als Zusatzleistungen ausgenommen. Da die Beihilfe in Bezug auf ihren Leistungsumfang nicht ganz mit den Leistungen der privaten Krankenversicherungen identisch ist, können bei bestimmten Kosten nicht unerhebliche Eigenleistungen des Beihilfeberechtigten entstehen. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Versicherungsgesellschaft die Kosten für eine Zahnbehandlung in vollem Umfang ersetzt, die Beihilfe jedoch für eine solche Behandlung keine Leistungen gewährt. Somit würden 50 bis 70 Prozent der Kosten nicht ersetzt. Um solche Situationen auszuschließen, raten Experten beihilfeberechtigten Personen zum Abschluss spezieller Beihilfeergänzungstarife in der privaten Krankenversicherung, der auch für den Fall, dass nicht geleistet wird, die volle Kostenübernahme garantiert. Diese „Prozentualtarife“ genannten zusätzlichen Absicherungsmöglichkeiten werden von den meisten privaten Krankenversicherungsunternehmen angeboten.

     


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