Private Krankenversicherung Basistarif

Was ist der Basistarif in der privaten Krankenversicherung?

Der Basistarif, der zum 1. Januar 2009 eingeführt wurde, ist ein einheitlicher Tarif innerhalb der privaten Krankenversicherung. Er setzt sich aus Elementen der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes zusammen.

Er muss in Art, Höhe und Umfang mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar sein und bestimmt einen Annahmezwang. Das bedeutet, dass die privaten Krankenversicherungsgesellschaften niemanden ablehnen dürfen, der die Berechtigung hat, sich in diesem Tarif zu versichern. Diesen so genannten „Kontrahierungszwang“ regelt der § 193 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Auch Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht gestattet.

Gesetzlich ist ebenfalls festgelegt, dass für beihilfeberechtigte Personen ein beihilfekonformer Basistarif anzubieten ist. Er wurde für alle Personen konzipiert, die bei der Einführung nicht schon anderweitig krankenversichert waren und für die durch die Gesundheitsreform im Jahr 2007 eine Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung (PKV) entstand. Dabei wurden die Versicherten, die bis zum 31. Dezember 2008 einen Vertrag im Standardtarif hatten, zum 1. Januar 2009 auf den Vertrag im Basistarif gemäß § 315 Abs.4 SGB V umgestellt. Lediglich Versicherungsnehmer, die sich bis zum 31. Dezember 2008 in Normaltarifen privat krankenversichert hatten, können, auf Grund des Bestandsschutzes, auch weiterhin statt in den Basistarif in den Standardtarif wechseln. Neukunden dagegen haben kein Zugangsrecht zum Standardtarif mehr. Das besondere Konstrukt des Basistarifs hat zum Ziel, auch bisher nicht versicherten Personen einen Schutz im Krankheitsfall zu gewähren und Privatversicherte, die hohe Beiträge zahlen, finanziell zu schützen. Im Zuge der Kappung der Beiträge auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung liegt der 2015 zu zahlende maximale Beitrag bei 639,38 Euro monatlich.

Welche Personen können innerhalb der privaten Krankenversicherung im Basistarif versichert werden?

Der Basistarif steht folgenden Versicherungsnehmern offen:

• Personen ohne Krankenversicherungsschutz, die ihren Wohnsitz in Deutschland haben und nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen, beziehungsweise die vormals privat krankenversichert waren oder der PKV systematisch zuzuordnen sind, können sich im Basistarif einer Versicherungsgesellschaft ihrer Wahl versichern.
• Versicherungsnehmer, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, können innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen des freiwilligen Versicherungsverhältnisses in den Basistarif einer privaten Krankenversicherung wechseln.
• Privat krankenversicherte Personen, die einen Vertrag vor dem Jahre 2009 geschlossen haben, können sich ab Vollendung des 55. Lebensjahres, im Fall des Renten- oder Pensionsbezuges oder bei Hilfsbedürftigkeit gemäß des Zweiten oder Zwölften Sozialgesetzbuches, in dem Basistarif ihres Unternehmens versichern.
• Versicherte, die nach dem 31.12. 2008 einen privaten Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen haben, können ohne die Erfüllung weiterer Bedingungen in den Basistarif wechseln.

Welche Faktoren sind für den gesetzlichen Höchstbeitrag im Basistarif maßgeblich?

Der gesetzlich vorgeschriebene Höchstbeitrag soll einen wirksamen Schutz gegen die Steigerungen der Versicherungsprämien innerhalb der PKV gewähren. Dabei ist, gemäß § 12 Abs. 1c des „Gesetzes über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen“ (VAG), der maximal zu zahlende monatliche Versicherungsbeitrag auf den Höchstbetrag der GKV begrenzt. Der Maximalbeitrag wird aus Multiplikatoren der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze mit dem Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung errechnet.

Der Basistarif und die Mitnahme der Altersrückstellung bei einem Anbieterwechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung

In der Vergangenheit konnte der Versicherungsnehmer bei einem Wechsel der Gesellschaft die Altersrückstellung nicht zur neuen Versicherungsgesellschaft mitnehmen. Dabei werden in der PKV, im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, Sparbeiträge für das Alter gebildet, um der Gefahr der Beitragserhöhungen aufgrund altersbedingter Krankheiten und den damit verbundenen Kosten für die Gesellschaft entgegenzuwirken. Diese Sparbeiträge werden „Altersrückstellungen“ genannt. Das hieß ehemals, dass Personen bei einem Anbieterwechsel ihre Altersrückstellungen erneut aufbauen mussten. Das wiederum bedeutete eine Verteuerungen der monatlichen Beiträge. Daher war ein Wechsel für langjährig Versicherte in der PKV faktisch nicht möglich. Jetzt hat der Versicherungsnehmer, der einen Vertrag seit dem 1. Januar 2009 geschlossen hat, die Möglichkeit der Mitnahme der angesparten Altersrückstellungen, allerding nur bis zum Umfang des Basistarifs.  Er wird dann in der neuen Versicherungsgesellschaft so gestellt, als ob er dort in dem Alter eingetreten wäre, in dem er seinen ursprünglichen Versicherungsvertrag bei seinem alten Anbieter abgeschlossen hat.

Besonderheiten der Hilfebedürftigkeit innerhalb des Basistarifs in der privaten Krankenversicherung

Personen, die Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe oder Sozialgeld empfangen, können eine Halbierung der Versicherungsprämie zum Basistarif verlangen. Dies ist auch dann der Fall, wenn durch die Zahlung des monatlichen Versicherungsbeitrags eine Hilfsbedürftigkeit nach § 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 VAG entsteht. Sollte der Versicherungsnehmer auch den geringeren Beitrag für die Prämie nicht aufbringen können, beteiligen sich die zuständigen Träger, wie beispielsweise die Bundesagentur für Arbeit, an dem Beitrag. Diese Zuschüsse werden direkt von den Ämtern an die Versicherungsgesellschaften gezahlt, wobei die PKV-Gesellschaften die Vorlage einer Bescheinigung über die Hilfsbedürftigkeit verlangen. Der reduzierte Beitrag bei nachgewiesener Bedürftigkeit liegt aktuell bei einem Betrag von 319,69 pro Monat. Bei Personen mit Beihilfeanspruch erfolgt die Verringerung je nach dem versicherten Prozentsatz.

Welche weiteren speziellen Merkmale enthält der Basistarif in der privaten Krankenversicherung?

Abweichend von anderen Tarifwerken, führen Vorerkrankungen nicht zu einem Risikozuschlag oder einem Leistungsausschluss. Dennoch nehmen die Anbieter eine Gesundheitsprüfung vor, um einen Risikoausgleich realisieren zu können, da Versicherte mit gesundheitlichen Problemen naturgemäß höhere Kosten als gesunde Versicherungsnehmer verursachen. Die Versicherungsgesellschaften der privaten Krankenversicherung bilden hierzu einen fiktiven Risikozuschlag und verteilen so die Mehrkosten auf alle im Basistarif Versicherten. Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen werden nur bei Konsultationen von Kassenärzten erstattet. Obendrein muss sich der Versicherte vor dem Beginn als Versicherter des Basistarifs zu erkennen geben, damit der Arzt eine entsprechende Abrechnung vornehmen kann.

Welche Leistungen gewährt der Basistarif in der privaten Krankenversicherung?

Die Leistungen sind mit denen der gesetzlichen Krankenkassen vergleichbar. So müssen Versicherte-ebenso wie Kassenpatienten- für Medikamente hinzu bezahlen, und künftige Leistungskürzungen der GKV werden in den Basistarif übernommen. Die wichtigsten Leistungen des Basistarifs sind:

• Es können Vertragsärzte konsultiert werden
• Die Zuzahlung beträgt pro Arzneimittel 6,00 Euro
• Je Verordnung sind 10,00 Euro zu entrichten
• Für jedes Hilfsmittel müssen 8,00 Euro bis 10,00 bezahlt werden
• Mehrbettzimmer bei einem Krankenhausaufenthalt
• Jeder Tag (bis zu 28 Tagen) im Krankenhaus kostet den im Basistarif Versicherten 10,00 Euro
• Es finden Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlichen Programmen statt
• Grundversorgung mittels einfacher Materialien beim Zahnarzt
• Festzuschüsse für Zahnersatz
• Eingeschränkte medizinische Leistungen innerhalb der EU, im Europäischen Wirtschaftsraum sowie der Schweiz

Es besteht darüber hinaus die Möglichkeit, zwischen verschiedenen Selbstbeteiligungsstufen zu wählen, wobei die Gesellschaft vier Schritte anbieten muss. Das sind im Einzelnen:

• 300,00 Euro
• 600,00 Euro
• 900,00 Euro und
• 1.200 Euro

Die Entscheidung des Versicherten für einen Tarif ist drei Jahre gültig, wobei Änderungen in Bezug auf die Selbstbeteiligung mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Bindungsfrist beantragt werden können. Für Beihilfetarife richten sich diese Selbstbehalte nach dem versicherten Prozentsatz, so dass beispielsweise für 50 Prozent

• 150,00 Euro
• 300,00 Euro
• 450,00 Euro sowie
• 600,00 Euro

zu zahlen wären.

Die Faktoren für ärztliche Leistungen innerhalb des Basistarifs in der privaten Krankenversicherung

Für diese tarifliche Ausgestaltung gelten spezielle „Allgemeine Versicherungsbedingungen“, genannt „MB/BT 2009“. Darin ist festgeschrieben, dass nur die Leistungen erstattet werden, die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind sowie der allgemeinen vertragsärztlichen medizinischen Versorgung entsprechen. Das heißt, dass beispielsweise keine Leistungen für Behandlungen im Ausland oder solche aus GKV-Wahltarifen erstattet werden. Auch hinsichtlich der Abrechnung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gelten Höchstsätze, wobei die maximalen Steigerungsfaktoren seit dem 1. April 2010 Gültigkeit besitzen. Dies sind:

• Für ärztliche Leistungen der 1,2 fache Satz
• Für medizinisch-technische Leistungen der Faktor 1,0
• Für zahnärztliche Leistungen 2,0
• Für Laborleistungen der Satz 0,9

Generell sind bei Medikamenten nicht teurere Originale sondern lediglich Generika, also Nachahmerpräparate, erstattungsfähig. Nach § 12 Abs. 1a Satz 5 VAG können jedoch die Leistungen des Basistarifs durch eine Zusatzversicherung aufgestockt werden. Wegen Hilfebedürftigkeit kann die Gesellschaft allerdings fordern, den Zusatzvertrag ruhend zu stellen.

Welche Pflichten (sogenannte „Obliegenheiten“) haben basistariflich Versicherte in der privaten Krankenversicherung?

Die Versicherungsnehmer müssen vor den Behandlungen sowohl Ärzte, Zahnärzte und Apotheken als auch Krankenhäuser von ihrer Versicherung im Basistarif mittels eines von der Gesellschaft ausgestellten Ausweises oder einer elektronischen Gesundheitskarte in Kenntnis setzen. Erfolgt diese Offenlegung nicht, so ist der Erbringer der Leistung berechtigt, die Honorarabrechnung nach den Bestimmungen der GOÄ oder der Abrechnung der Zahnärzte (GOZ) zu erstellen. Das hat zur Folge, dass der Versicherte in einem solchen Fall einen Teil der Arztrechnung selber bezahlen muss. Darüber hinaus kann die Versicherungsgesellschaft für jeden Rechnungsbeleg, bei dem es der Versicherte versäumt hat, seiner Nachweispflicht zu entsprechen, einen Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 5,00 Euro, jedoch maximal 50,00 Euro pro Jahr, erheben. Wichtig zu wissen ist ebenfalls, dass der Nachweis über die Mitgliedschaft im Basistarif nicht im Nachhinein erfolgen kann.

Was gilt es in Bezug auf die Kündigung durch die Gesellschaft und den Versicherten im Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beachten?

Der Gesetzgeber hat die Kündigungsmöglichkeit der Versicherungsgesellschaft in § 206 Abs.1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ausgeschlossen. Sollte der Versicherungsnehmer den Beitrag nicht zahlen, wird der Vertrag ruhend gestellt und in den Notlagentarif nach § 12 VAG umgestellt.

Eine Kündigung der Versicherungsgesellschaft gegenüber einem im Notlagentarif versicherten Mitglied ist übrigens möglich. In diesem erhalten Versicherungsnehmer reduzierte Leistungen gegen einen stark verminderten monatlichen Beitrag. Sind die Beitragsrückstände inklusive der Mahnkosten beglichen, erfolgt wieder die Fortsetzung des Vertrages im Basistarif. Versicherungsnehmer dagegen haben ein Kündigungsrecht bei Vorliegen einer Krankenkassenversicherungspflicht in der GKV. Damit die Kündigung wirksam wird, ist der Nachweis einer Nachfolgeversicherung zu erbringen.